平安保险索赔申请书精选范本 平安保险索赔申请书

“平安保险索赔申请书”指的是给平安保险企业提交的一份书面申请，用于请求保险企业对发生的保险事故进行赔偿。申请人需要详细介绍事故发生的情况、时间、地点、原因等，并附上相关证据材料，以便保险企业进行调查与审核。如果审核通过，保险企业将按照保险合同的约定进行赔偿。以下是有关于平安保险索赔申请书精选范本与保险索赔申请表通用模板的有关内容，欢迎我们阅读！

平安保险索赔申请书1

被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx

保险险别：医疗责任保险

保单号码：ADD03xxxx127

保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

出险时间：20xx年6月XX日10时

出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

出险原因、经过：

20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎向患者作青霉素过敏皮试后最初输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿标准。

20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方和死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付向死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方给绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局标准死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的’条件是医方再给死者亲属付款50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况介绍》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险企业向予赔偿。

第三方索赔金额：30000元

损失估计人身伤亡：30000元财产损失：

估计损失金额总计：XX000元

索赔方是否已提出诉讼：是□诉讼时间：年月日否□√是否有诉讼意给：是□否□

报案人姓名：宋xxx

报案方法：电话□传真□到保险企业□

报案时间：20xx年6月XX日XX时

联系电话：08xxx6

地址：四川省xxxx城镇

（被保险人签章）：

填写本通知书时间：20xx年7月日

保险企业意见：

受理人：

受理时间：20xx年6月日

平安保险索赔申请书2

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。申请事项：…

保险理赔申请书

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

付款申请人保险赔偿款301600元。

事实和理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，和钟秀美的`父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南和贵企业签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》与《神行车保系列产品保险合同》约定，贵企业对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面给贵企业提出申请，请贵企业履行赔偿义务。

此致

申请人：XXX

年月日

平安保险索赔申请书3

申请人：XXXX有限企业

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限企业

住所地：

请求事项：

1、被申请人给申请人付款车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人付款申请人间接损失72000元。

事实和理由：

20xx年5月13日，申请人就企业的混凝土泵车(运用性质：其他非营业车辆)给被申请人企业投保了机动车交通事故责任强制保险单与损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245与PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方给行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的`石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人企业的司机XXX承担此次事故的所有责任。

事发时，申请人企业的负责人一直联系被申请人企业，但是被申请人企业一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人企业无奈，投诉被申请人企业员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度等于恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极标准申请人企业出具相关的材料。丢下一句：你们企业的车辆属于自燃引起的交通事故，保险企业不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测解析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因解析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。化解的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在运用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人企业驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日到现在赣XXXX停用已经达到24天之久，故申请人企业应当承担申请人企业未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人企业应承担申请人付款车辆损失保险金209509.13元，被申请人付款申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：XX有限企业

20xx年XX月XX日

平安保险索赔申请书4

申请人：XXX，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

申请事项：请求中国人民保险企业广州市白云支企业按照机动车辆保险单的约定给申请人付款车辆损失险和第三者责任险。

事实和理由：

XXX年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方给行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同给行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共与国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共与国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的.次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人给清远市公安局交通警支察队提出从头认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了第一次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。

事故发生后，申请人给贵司提出车辆损失和第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告诉申请人，申请人应该首先处理和伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人和伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失和第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者梁汝宏，梁金华直到XXX年10月才给广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人给广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于XXX年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告诉申请人等待此案审结后再对车辆损失和第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司标准的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：XXX

XXX年XX月XX日